الناسور الشرجي

الناسور الشرجي هو اتصال مستمر أو مجرى مغطى بالظهارة بين داخل القناة الشرجية والجلد حول الشرج. يمكن أن يكون الناسور الشرجي تحت المخاطية ، أو داخل العضلة المعصرة ، عبر العضلة ، فوقها، أو خارجها. قد يكون لديهم مسار واحد أو عدة مسارات وفروع ثانوية. تعتبر النواسير المنخفضة عبر العضلة التي تشمل أقل من ثلث العضلات والنواسير بين العضلية تعتبر نواسير بسيطة. أما النواسير المعقدة هي عبارة عن العابرة للمصرة الشاملة لأكثر من 1/3 العضلية أو التي تكون خارج المصرة أو فوق العضلة. معظم النواسير غدية خفية في الأصل وتنتج عن إنتان الغدد الشرجية الموجودة في المسافات داخل المعصرة حيث تفتح مجاريها عند مستوى الخط المسنن. تشمل الأسباب الأخرى لتكوين النواسير مرض كرون والإشعاع والصدمات والأورام الخبيثة والأمراض الإنتانية وما إلى ذلك.

أعراض الناسور الشرجي

يتظاهر المرضى عادة بألم في الشرج ، ألم حول الشرج ، إفرازات (دم مصلي أو قيحي) ، حمى ، تصلب حول الشرج ، أو خراج متقلب. من المهم أن يتم أخذ الأمراض الأخرى في عين الاعتبار عند التشخيص التفريقي: التهاب الغدد العرقية القيحي ، الدمامل ، مرض الجريب الشعري ، إلخ.

تشخيص الناسور الشرجي

يتم تشخيص معظم النواسير الشرجية بناءً على التاريخ الدقيق والفحص البدني. ومع ذلك ، فإن الفحص بالموجات فوق الصوتية داخل الشرج أو التصوير بالرنين المغناطيسي مفيد للغاية خاصة في حالة الناسور الشرجي المعقد لتحديد التشريح والعلاقة مع العضلة المعصرة الشرجية والرافعة الشرجية.
قد يوضح الفحص بالأشعة المقطعية أصول وأسباب الخراجات فوق مستوى العضلة الرافعة على سبيل المثال. يمكن التعرف على الفتحة الخارجية بسهولة ، في حين يمكن تقدير الفتحة الداخلية في معظم الأوقات عن طريق تحريك الإصبع برفق داخل القناة الشرجية وتقدير الانقطاع المتصلب المحدث للغشاء المخاطي أو الحفرة.
وفقًا لقانون جودسول (Goodsall’s law )، فإن الفتحات الخارجية التي تقع خلف خط مرسوم بشكل عرضي في منتصف فتحة الشرج ستكون لها الفتحة الداخلية عند الساعة (6). أما الفتحات الخارجية المتوضعة أمام هذا الخط فإن الفتحة الداخلية المقابلة لها ستكون في نفس المستوى حيث يسير مجرى الناسور في اتجاه نصف قطري.
للأسف ، قانون جودسول منخفض الدقة ويمكن تطبيقه بشكل عام على الفتحات الخارجية التي تقع في نطاق (3 سم ) من حافة الشرج. يجب أن يثير وجود العديد من النواسير والمترافقة مع الزوائد الجلدية الكبيرة الاشتباه في الإصابة بمرض كرون .

علاج الناسور الشرجي

يُجري معظم الجراحين علاجًا للناسور الشرجي. ومع ذلك ، يجب أن يدرك المرضى أنه للحصول على أفضل النتائج لعلاج الناسور الشرجي فهي يتم تحقيقها من قبل جراحي القولون والمستقيم الذين لديهم فهم شامل للمرض والذين يتمتعون بمهارات في مجموعة واسعة من تقنيات التداخل الجراحي الصغيرة. يسمح هذا بتخصيص العلاج لكل مريض من أجل التئام الناسور بنجاح دون خطر الإصابة بالسلس. سلس البراز هو اختلاط شديد طويل الأمد لعملية جراحية غير ناجحة للناسور الشرجي ويؤثر بشدة على نوعية الحياة. يتم تقديم أفضل علاج للناسور الشرجي من قبل جراحي القولون والمستقيم الحاصلين على الزمالة ولديهم تاريخ طويل من الممارسة الملتزمة في هذا المجال.

طرق جراحة الناسور الشرجي

تشمل جراحة الناسور الشرجي مجموعة واسعة من التقنيات التي تتراوح من بضع الناسور التقليدي ، واستئصال الناسور ، والكتلة السائبة ، والقطع المقطعة إلى تقنيات تكون أبسط ما يمكن وغير راضة بما في ذلك: ربط قناة الناسور داخل المعصرة (LIFT) ، علاج الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو (VAAFT) ، إغلاق الناسور بالليزر (FiLAC) ، السديلة المتقدمة داخل الشرج وداخل المستقيم ، غراء الفيبرين ، المقابس الصنعية الحيوية وعلاج الخلايا الجذعية.

إن أفضل جراحة للناسور الشرجي من شأنها أن تحل العدوى وتحقق التئام وشفاء المسالك مع الحفاظ على سلامة عضلات المعصرة الشرجية ، وبالتالي تجنب سلس البراز. في حالة النواسير البسيطة التي تتضمن فقط الجزء البعيد من العضلة المعصرة ، يمكن أن يحقق الفتح التقليدي للقناة (بضع الناسور) أو الاستئصال الكامل (استئصال الناسور) معدلات شفاء تصل إلى 100٪ مع انخفاض خطر الإصابة بالسلس (أقل من 10٪). في المرضى الذين يعانون بالفعل من ضعف القدرة على الاستمساك لأسباب أخرى (مثل إصابات الولادة) ، أو المعرضين لخطر التعرض للإشعاع سابقًا أو الذين يعانون من مرض كرون ، قد يكون من المتوقع تدهور وظائفهم. في الحالات التي يكون فيها إصابة المصرات أكثر من 30٪ ، يكون خطر السلس الشرجي مرتفعًا ويجب مراعاة تقنيات أخرى لعلاج الناسور الشرجي.

جراحة الناسور الشرجي بالتقنيات طفيفة التوغل

ازدهرت التقنيات طفيفة التوغل لجراحة الناسور الشرجي في السنوات القليلة الماضية للقضاء على مخاطر السلس عن طريق الحفاظ التام على مكونات العضلة المعصرة. تبلغ نسبة نجاح هذه التقنيات حوالي 70٪. وفي حال فشل هذه التقنيات، يمكن تكرارها أو اللجوء لإجراءات أكثر توغلًاً وتعقيداً.

العلاج بالخلايا الجذعية للناسور الشرجي

يعد استخدام الخلايا الجذعية المشتقة من الدهون (ASCs) أسلوبًا جذابًا في جراحة الناسور الشرجي حيث يمكن لخلايا اللحمة المتوسطة أن تتمايز إلى أنواع أخرى من الخلايا وتعزز الشفاء. عدد الخلايا الجذعية التي يتم الحصول عليها من الأنسجة تحت الجلد عن طريق شفط الدهون أعلى بمائة مرة من شفط نخاع العظم. يتم تنضير قناة الناسور وإغلاق الفتحة الداخلية بالغرز. يتم حقن ASCs في قناة الناسور وحولها ويستخدم غراء الفيبرين في الختم. تلاشى الحماس الأولي لهذه التقنية عندما أظهرت النتائج معدلات نجاح منخفضة على المدى الطويل.

إغلاق الليزر للناسور

تم توثيق استخدام العلاج بالليزر للناسور الشرجي لأول مرة في عام 2011. وتتمثل ميزة هذه التقنية في تدمير الظهارة المبطنة للناسور الشرجي وفي نفس الوقت طمس تجويفها. يتم تنفيذ هذا من خلال الطاقة التي يتم توصيلها بشكل متجانس عند 360 درجة بواسطة مسبار ليزر يتم سحبه 1 سم كل 3 ثوان حتى يتم إغلاق القناة بالكامل. على العكس من ذلك ، فإن استخدام الكي البسيط غير قادر على إزالة الظهارة تمامًا واستمرار هذا هو أحد العوامل الرئيسية التي تمنع انسداد الناسور. أيضًا ، يعد انكماش مجرى الناسور ميزة فريدة لليزر. يقوم معظم الجراحين أيضًا بإغلاق الفتحة الداخلية بسديلة داخل المستقيم أو بخياطة على شكل رقم ثمانية 8. تم الإبلاغ عن معدلات نجاح تصل إلى 80٪.

وضع خزامة للناسور الشرجي ( خيط دقيق يمرر من الثقوب الضيقة بغية توسيعها)

هذه هي أقدم تقنية لجراحة الناسور الشرجي التي وصفها أبقراط في البداية وتعتمد على إدخال مادة غريبة في قناة الناسور (حرير ، خيوط مطاطية ، إلخ) إما تُترك غير مقيدة (خيوط فضفاضة) أو مربوطة (قطع سيتون). سوف يمنع السيتون السائب العدوى وتكرار الخراج ويسمح بعملية الشفاء التي ستسهل إجراء المرحلة الثانية. تعتمد مجموعة القطع على فرضية أن تسمح بقطع تدريجي للعضلات العاصرة وتشكيل نسيج ندبي ، فإن حافتي العضلة المقطوعتين ستظلان متصلتين. يتراوح معدل تكرار جراحة الناسور الشرجي مع مجموعة القطع من 22٪ إلى 39٪. في الآونة الأخيرة ، بعض التعديلات على تقنية سيتون القاطعة أظهرت معدل نكس منخفض جدًا ولا توجد حالات سلس خطيرة.

سدادة الناسور الشرجي

يتم اشتقاق سدادة الناسور الشرجي من تحت مخاطية لأمعاء الخنزير ويتم إدخالها في مجرى قناة الناسور الشرجي لتعزيز التئام الأنسجة. كما أنها مادة شديدة المقاومة للإنتانات. يعد غياب الإنتانات والتنضير اللطيف وتنظيف المسالك أمرًا محوريًا لنجاح هذا النوع من الجراحة. أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لفشل هذه الطريقة يتعلق ببثق السدادة بسبب التثبيت غير الأمثل للمادة في الموقع المناسب. لذلك ، تم إدخال مواد أخرى ، مثل سدادة من نوع (GORE BioA®). ومع ذلك ، بسبب معدل النجاح المنخفض وغير الثابت (معدل نجاح 50٪) والتكلفة العالية للإجراء ، تم التخلي عن تقنية السدادة من قبل معظم الجراحين.

- علاج الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو

تم تقديم تقنية VAAFT لأول مرة في إيطاليا في عام 2006. يتم إدخال منظار الناسور من خلال الفتحة الخارجية ويسمح بتصوير القناة الرئيسية وأي فروع ثانوية. يمكن إدخال مسبار الإنفاذ الحراري لكوي جدار الناسور. في نفس الوقت ، التنقيط المستمر بمحلول الجلايسين مانيتول 1٪ يبقي المسالك مفتوحة ، ويغسل أي بقايا ضمن القناة ، يلعب دور موصل جيد للطاقة . تعتبر الفرشاة أيضًا جزءًا من المجموعة وتسمح بإزالة الأنسجة الحبيبية والحطام. يتم إغلاق فوهة الفتحة الداخلية بسديلة أو باستخدام جهاز تدبيس. معدلات النجاح الموثقة أكثر من 70 ٪.

غراء الفبرين لعلاج الناسور الشرجي

كانت النتائج الأولية لحقن غراء الفبرين في قناة الناسور واعدة. كان من المفترض أن يؤدي تحفيز الخلايا المولدة لليف والخلايا متعددة القدرات إلى إغلاق الناسور الشرجي. ومع ذلك ، لوحظ معدل نكس مرتفع خاصة في المتابعة على المدى الطويل. قد تكون درجة الكثافة للسائل الصمغي أحد الأسباب في عدم القدرة على ملء المسالك. أيضًا ، تم الإبلاغ عن احتمال حدوث الإنتان وتشكيل لمجرى ثانوي في ما يصل إلى 3 ٪ من الحالات. تم عرض نتائج أفضل في في النواسير أكبر من 4 سم ، ربما بسبب وجود فرصة أفضل للاحتفاظ بالمواد وملء القناة بشكل متماسك. لقد تخلى معظم الجراحين عن استخدام صمغ الفيبرين كعلاج وحيد للناسور الشرجي. ولكنه قد يكون مساعدًا في تقنيات أخرى ، مثل VAAFT ، لقدرته الكامنة على تعزيز الشفاء.

إجراء ربط للناسور الشرجي

تم وصف ربط قناة الناسور داخل المعصرة (LIFT) لأول مرة من قبل Rojanasakul في عام 2006. تتضمن هذه التقنية إحداث شق في الأخدود داخل المعصرة والتسليخ عبر المسافات حول المعصرة حتى يتم اكتشاف قناة الناسور. ثم يتم الدخول بقسطرة ناعمة (قسطرة الحالب – تفضيل شخصي) في مجرى الناسور مما يسمح بالتعرف بسهولة على السبيل الذي تم تسليخه وتقسيمه وبالتالي ربطه بعدها في هذا المستوى بخيوط قابلة للامتصاص. أما الجزء تحت الجلد من القناة فيتم تجريفه وسوف يلتئم ببطء عندما ينقطع الاتصال بالقناة الشرجية. يُغلق الجرح بعده بمواد قابلة للامتصاص. خلصت النتائج المجراة في عام 2015 والمكونة من 24 دراسة إلى أن إجراءات الربط للناسور قد حققت معدل شفاء يصل إلى 76٪ وبمعدل سلس 0٪ و 5.5٪ من المضاعفات. تم العثور على مخاطر عالية لحدوث النكس في المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية سابقة للناسور ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى النسيج الندبي وعدم القدرة على تحديد قناة الناسور بشكل صحيح. وقد لوحظت نتائج أفضل في المرضى الذين وضعوا مجموعة فضفاضة من كتل السيتون قبل الإجراء ، مما يدل على أن غياب الإنتانات هو أمر بالغ الأهمية للحصول على أفضل النتائج. تم وصف التعديلات التي أدخلت على هذه التقنية أيضاً من خلال إدخال طعم اصطناعي حيوي والذي يعمل كحاجز في المسافات داخل المعصرة وبين طرفي القطع لمجرى الناسور.

جراحة الطوارئ للناسور الشرجي

قد يظهر الناسور الشرجي مع خراج شرجي وهنا قد يتطلب تصريفًا جراحيًا. يجب عمل الشق بالقرب من حافة الشرج لتقليل طول المجرى في حال تشكل ناسور. يمكن معالجة وجود ناسور شرجي مرافق (30-70٪) بإدخال سيتون فضفاض لمنع تكرار الخراج. ومع ذلك ، بالنظر إلى حقيقة أن 50 ٪ من النواسير الشرجية في هذه الحالات تلتئم وتشفى تلقائيًا ، يمكن تجنب وضع سيتون ولكن مع مخاطر أعلى لتكرار الخراج. يمكن فتح ناسور شرجي منخفض للغاية ، لكن القاعدة العامة هي عدم إجراء بضع الناسور في حالة وجود خراج حيث أن المجال الجراحي مصاب بالإنتان وقد لا يتم تقييم درجة إصابة المصرات الشرجية بدقة بسبب وذمة الأنسجة. عادة ما يكون إجراء الشق والتصرف كافيين ويتم إعطاء المضادات الحيوية في حالة وجود علامات جهازية للإنتان أو التهاب النسيج الخلوي الإجمالي.

النتائج بعد جراحة الناسور الشرجي

يبلغ معدل الشفاء الكلي للناسور الشرجي باستخدام التقنيات الجديدة طفيفة التوغل التي تسمح بالمحافظة على العضلة المعصرة حوالي 70٪. هذا يعني أن 3 من كل 10 سيفشلون في العلاج وسيحتاجون إما إلى محاولة ثانية باستخدام نفس الإجراءات أو غيرها من إجراءات الحفاظ على العضلة المعصرة أو سيتعين عليهم الخضوع لمزيد من العلاجات التقليدية. يمثل إجراء الربط (LIFT )حلاً وسطاً جيداً بين التقنيات الجديدة والقديمة بمعدل نجاح مرتفع بشكل عام. عندما يكون الناسور داخل المعصرة أو منخفض عبر العضلة ويشمل <1/3 من العضلة المعصرة الخارجية ، فقد يتم قبول احتمال بسيط لحدوث السلس نظرًا لمعدلات الشفاء المرتفعة التي تقترب من 100٪. أما إذا كان المريض يعاني سابقًا من ضعف في القدرة على التحكم وإحداث الاستمساك المطلوب ، فإن التقنيات الأقل بضعاً تصبح أولوية لأن التقسيم البسيط لعضلات الشرج قد يؤدي إلى تفاقم الأعراض. من الضروري إجراء مناقشة كاملة وصادقة مع المريض لشرح إيجابيات وسلبيات كل إجراء والتوصل إلى خطة علاج مخصصة ومناسبة تؤدي إلى أفضل النتائج دون التأثير على جودة الحياة.

هل تبحث عن طبيب للناسورالشرجي في دبي؟

خدمة طب المستقيم ليست فقط لجراحة الناسور الشرجي في دبي ولكن أيضًا للعديد من الأمراض الأخرى التي تجرى حاليًا في مستشفى دبي لندن ، مستشفى أستر ، المستشفى الأمريكي. يقدم الدكتور أنطونيو بريفتيرا حاليًا استشارة مجانية لعلاج الناسور الشرجي في نفس المستشفى في دبي.

[EN]