Лечение анальной трещины
Что такое анальная трещина?
Анальная трещина – это разрыв слизистой и подслизистой оболочки анального канала ниже зубчатой линии. Он может быть острым или хроническим, если сохраняется более 6 недель. Анальные трещины связаны с болью и кровотечением во время дефекации. Анальные трещины часто наблюдаются у пациентов с хроническими запорами или диареей. Они также распространены у женщин после родов.
Каковы причины анальной трещины?
Хотя механизм образования анальной трещины до конца не изучен, ключевым фактором является дисбаланс между ректальным и анальным давлением. Прохождение твердого кала, напряжение во время дефекации и неспособность анального сфинктера полностью расслабиться приводят к травматическому разрыву анодермы. Исследования показали повышенный тонус анального канала у пациентов с анальной трещиной, однако неясно, является ли это следствием трещины или предсуществующим фактором. Большинство анальных трещин (90%) являются задними и только 10% - передними. Передние анальные трещины чаще встречаются у женщин. Предполагается, что во время дефекации давление оказывается в основном на заднюю стенку анального канала. Кроме того, исследования на трупах показали снижение кровоснабжения слизистой оболочки анального канала в заднем направлении, что позволяет предположить механизм ишемии как способствующий фактор. Большинство анальных трещин располагаются в передней или задней части средней линии. Только 1% трещин располагаются в других местах и называются "атипичными". Дифференциальный диагноз включает болезнь Крона, туберкулез, сифилис, рак анального канала, герпес и т.д. Что касается болезни Крона, то появление трещин не является редкостью, особенно на фоне проктита. Лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания с применением биопрепаратов и иммунодепрессантов, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства.
Симптомы анальной трещины
Боль присутствует более чем у 90% пациентов и обычно возникает во время дефекации, длится от нескольких минут до нескольких часов, сильная и резкая. Кровотечение отмечается в > 70% случаев и наблюдается либо на туалетной бумаге, либо капает поверх кала. Диагноз обычно не вызывает затруднений, однако анальные трещины могут быть не сразу заметны из-за спазма сфинктера. В таких случаях можно попросить пациента потужиться, имитируя опорожнение кишечника, и осторожно развести ягодицы, чтобы обнаружить трещину. Нанесение геля для местной анестезии и ожидание в течение нескольких минут может сделать исследование более комфортным и точным. При хронической анальной трещине могут быть видны дозорная метка и гипертрофированный сосочек. Обычно пальцевое ректальное исследование и аноскопию в остром периоде избегают из-за боли. Тем не менее, их необходимо проводить после стихания симптомов, чтобы исключить другие заболевания.
01. Сизовые ванны
02. Тропические нитраты и препараты антагонистов кальция
03. Добавки с клетчаткой
04. Ботулинический токсин
Лечение анальной трещины
Большинство анальных трещин заживают с помощью консервативных мер без необходимости хирургического лечения. Хронические трещины менее склонны к заживлению. Предотвращение и лечение запоров, напряжения и других причин анальной травмы являются основой лечения анальной трещины. Рекомендуются диетические изменения (диета с высоким содержанием клетчатки и повышенное потребление воды) и назначаются размягчители стула. Анальные миорелаксирующие мази или инъекции ботулинического токсина являются другими важными компонентами нехирургического лечения анальной трещины.
Сизовые ванны
Теплые сидячие ванны рекомендуются при лечении анальных трещин для уменьшения боли и спазма анального канала. Манометрические исследования показали, что погружение в воду при температуре 40°C на 5 минут значительно снижает анальное давление.
Местные нитраты и препараты антагонистов кальция
Мазь глицерил тринитрата (ГТН) значительно превосходит плацебо в лечении анальных трещин. Наиболее часто используется 0,2%-ная доза, которая наносится на анальный канал два раза в день в течение 8 недель. Основным побочным эффектом этого препарата является головная боль, обусловленная системной абсорбцией и вазодилатацией. До 20% пациентов вынуждены прекратить прием препарата по этой причине. Высокой эффективностью обладают анальные аппликации мази нифедипина 0,5% или дилтиазема 2% три раза в день. Зуд является основным побочным эффектом препаратов этого класса, однако он реже является причиной прекращения лечения.
Добавки с клетчаткой
Пищевые добавки очень эффективны при лечении анальных трещин. рандомизированное контролируемое исследование показало, что 10 г клетчатки из отрубей два раза в дневные и теплые сидячие ванны после дефекации привели к лучшему контролю боли и более быстрому заживлению через 3 недели по сравнению с кремом, содержащим 2% лидокаина или 2% гидрокортизона. Другое исследование показало, что 15 г отрубей в день, разделенные на 3 приема, связано с меньшим количеством рецидивов по сравнению с более низким потреблением 7,5 г.
Ботулотоксин
Впервые об инъекциях ботулотоксина было сообщено в 1933 году как о новом методе лечения анальных трещин. Ботулотоксин значительно эффективнее плацебо и может применяться в сочетании с препаратами для местного расслабления мышц. Доза и место введения препарата вызывают споры. Большинство авторитетных центров вводят не менее 20 ЕД токсина по обе стороны анального канала (40 ЕД) или в общей сложности 40 ЕД в каждый из четырех квадрантов. Зона диффузии ботулотоксина обычно составляет 1 см, поэтому, по-видимому, не имеет значения, вводится ли он непосредственно во внутренний анальный сфинктер или в межсфинктерное пространство. Системные побочные эффекты крайне редки, однако временное недержание кала наблюдается в 18% случаев, а недержание стула - в 5%. Сообщалось о гематомах в перианальной области и тромбозе перианальной области после введения препарата.
Лечение анальной трещины
Хирургическое лечение анальной трещины должно быть последним средством, так как в большинстве случаев эффективным оказывается консервативное лечение. В хирургии анальных трещин описано множество методик, включая анальную дилатацию, латеральную внутреннюю сфинктеротомию, продвижение лоскутов и фиссуректомию.
Анальная дилатация
Анальная дилатация была первой операцией на анальной трещине, о которой сообщалось в литературе. Однако от анальной дилатации отказались в пользу латеральной внутренней сфинктеротомии. Кокрановский обзор показал, что латеральная внутренняя сфинктеротомия ассоциируется со значительно меньшим риском недержания флатуса и кала по сравнению с анальным растяжением. Кроме того, скорость заживления анальной трещины была значительно выше.
Латеральная внутренняя сфинктеротомия
Частичное разделение внутреннего сфинктера является высокоэффективным методом лечения анальной трещины, который имеет обратную сторону - недержание анального содержимого. Первоначально сфинктеротомия выполнялась по средней линии в заднем направлении, что было связано с высокой частотой нарушения стула в 34% случаев и недержания мочи в 15%. Такая техника приводила к образованию больших задних ран с нарушением их заживления, что приводило к "деформации в виде замочной скважины". В настоящее время латеральную внутреннюю сфинктеротомию выполняют либо на 3, либо на 9 "часов". Что касается длины разделяемых мышц, то этот вопрос является предметом широких дискуссий. В настоящее время колоректальные хирурги разделяют мышцу только до верхнего уровня анального отверстия. При таком индивидуальном подходе результаты оказались весьма обнадеживающими: начальное заживление наступило в 99% случаев, ургентность составила <1%, недержание газов - 1%, незначительное солинг - 35%. Сообщений о недержании твердого или жидкого стула не поступало.
Для того чтобы ограничить объем разделяемой мышцы и убедиться в том, что мышца действительно разделена, эту процедуру должен выполнять опытный хирург (колоректальный хирург). В одном из исследований было показано, что у 70% пациентов с сохраняющимися трещинами после сфинктеротомии отсутствуют ультразвуковые признаки разделения внутреннего сфинктера. Было показано, что иссечение гипертрофированных анальных сосочков во время латеральной внутренней сфинктеротомии улучшает показатели заживления.
Заслонки опережения
Выдвижные лоскуты успешно используются в хирургии анальных трещин для лечения незаживающих трещин. Лоскут обычно состоит из кожного и подкожного лоскута, развиваемого дистальнее трещины. Во избежание травмы внутреннего сфинктера следует использовать минимальное количество каутеризации. Длина лоскута должна быть не менее чем в 1,5 раза больше длины фиссуры, а основание - не менее чем в 2 раза больше ее ширины. При таком хирургическом подходе наблюдается высокая частота заживления. К осложнениям относятся инфекция, кровотечение и дегисценция лоскута.
Фиссурэктомия
Фиссурэктомия включает в себя иссечение краев анальной трещины, кюретаж ее основания с удалением грануляционной ткани, иссечение гипертрофированного сосочка или рубцовой ткани. Рану ушивают или оставляют открытой. В одном клиническом исследовании было показано, что результаты фиссурэктомии уступают результатам латеральной внутренней сфинктеротомии. В другом исследовании, изучавшем сочетание фиссурэктомии с ботулотоксином, отмечена 93%-ная частота заживления и временное недержание кала в 7% случаев.
Лечение анальной трещины - восстановление
Анальные трещины очень часто встречаются в повседневной практике колоректального хирурга. В первую очередь следует попробовать консервативное лечение, которое обычно успешно в 90% случаев. Первостепенное значение имеет лечение запоров и напряжений с помощью изменения диеты и добавления сухих веществ. Связанный с этим повышенный анальный тонус устраняется с помощью местных препаратов, расслабляющих мышцы (GTN, блокаторы кальциевых каналов, ботулотоксин). Местные анестезирующие кремы могут уменьшить боль и, как следствие, спазм. В случае безуспешности консервативного лечения может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении анального свища с использованием фиссурэктомии или продвигающегося лоскута, что позволяет избежать риска недержания мочи. Это особенно важно для пациентов с низконапряженными сфинктерами. Альтернативный вариант - латеральная внутренняя сфинктеротомия с учетом длины фиссуры - высокоэффективен при низкой частоте незначительного недержания мочи, которое обычно носит преходящий характер.
Ищете лечение анальной трещины в Дубае и Абу-Даби?
Служба проктологии в Дубае и Абу-Даби не только по лечению анальных трещин, но и по многим другим заболеваниям в настоящее время работает в Dubai London Hospital, Aster Hospital, American Hospital. В настоящее время доктор Антонио Привитера предлагает бесплатную консультацию по поводу незаживающей анальной трещины в одной и той же больнице в Дубае и Абу-Даби.
