Анальная фистула
Анальный свищ - это стойкое сообщение или тракт, покрытый эпителием, между внутренней поверхностью анального канала и кожей перианальной области. Анальные свищи могут быть подслизистыми, межсфинктерными, транссфинктерными, супрасфинктерными или экстрасфинктерными. Они могут состоять из одного тракта или нескольких трактов и вторичных ветвей. Низкие транссфинктерные свищи, затрагивающие менее 1/3 мышц, и межсфинктерные свищи считаются простыми свищами. Сложные свищи бывают транссфинктерными с вовлечением более 1/3 мышц, экстрасфинктерными или супрасфинктерными. Большинство свищей имеют криптогландулярное происхождение и обусловлены инфицированием анальных желез, расположенных в межсфинктерном пространстве, протоки которых открываются на уровне зубчатой линии. Другими причинами образования свищей являются болезнь Крона, радиация, травмы, злокачественные новообразования, инфекционные заболевания и т.д.
Симптомы анальной фистулы
Пациенты обычно обращаются с анальной болью, перианальной болью, выделениями (серозно-геморрагическими или гнойными), лихорадкой, перианальной индурацией или флюктуирующим абсцессом. Важно, чтобы при дифференциальной диагностике учитывались следующие заболевания: гнойный гидраденит, фурункулы, копчиковый отросток и т. д.
Диагностика анальных свищей
Согласно закону Гудсалла, наружные отверстия, расположенные заднее к линии, проведенной поперечно через среднюю часть ануса, будут иметь внутреннее отверстие на уровне 6 часов. Наружные отверстия, расположенные перед этой линией, будут иметь соответствующее внутреннее отверстие на том же уровне, что и свищевой ход, идущий в радиальном направлении.
Лечение анальных свищей
Большинство хирургов проводят лечение анальных свищей. Тем не менее, пациенты должны знать, что наилучшие результаты лечения анальных свищей достигают колоректальные хирурги, которые хорошо разбираются в этом заболевании и владеют широким спектром минимально инвазивных методов. Это позволяет адаптировать лечение к каждому пациенту, чтобы успешно вылечить свищ без риска недержания мочи. Недержание кала является тяжелым длительным осложнением неправильной хирургии анальных свищей и серьезно ухудшает качество жизни. Лучшее лечение анальных свищей предлагается колоректальными хирургами, прошедшими стажировку и имеющим большой опыт работы в этой области.
Методы хирургии анальных свищей
Хирургия анальных свищей включает в себя широкий спектр методик, начиная от традиционной фистулотомии, фистулэктомии, свободной установки, режущей установки и заканчивая малоинвазивными методами, такими как: лигирование межсфинктерного свищевого хода (LIFT), видеоассистированное лечение анальных свищей (VAAFT), лазерное закрытие свища (FiLAC), эндоанальные и эндоректальные продвигающиеся лоскуты, фибриновый клей, биопротезные пробки и лечение стволовыми клетками.
Оптимальной операцией при анальных свищах является устранение инфекции и заживление тракта с сохранением целостности анального сфинктера, что позволяет избежать недержания кала. В случае простых свищей, затрагивающих только дистальную часть сфинктеров, традиционное вскрытие тракта (фистулотомия) или полное иссечение (фистулэктомия) позволяет добиться заживления до 100% при низком риске недержания (< 10%). У пациентов с уже нарушенной по другим причинам (например, после родовых травм) или входящих в группу риска, перенесших ранее облучение или страдающих болезнью Крона, можно ожидать ухудшения функции. В случаях, когда вовлечение сфинктеров составляет более 30%, риск анального недержания высок, и следует рассмотреть другие методы лечения анального свища.
Малоинвазивная хирургия анальных свищей
В последние несколько лет получили распространение малоинвазивные методы хирургии анальных свищей, позволяющие устранить риск недержания мочи за счет полного сохранения сфинктерного комплекса. Успешность этих методик составляет около 70%. В случае неудачи эти методики могут быть повторены или рассмотрены более инвазивные процедуры.
Лечение анальной фистулы стволовыми клетками
Использование стволовых клеток, полученных из жировой ткани (СКЖТ), является привлекательным подходом в хирургии анальных свищей, поскольку мезенхимальные клетки могут дифференцироваться в другие типы клеток и способствовать заживлению. Количество стволовых клеток, полученных из подкожной клетчатки путем липосакции, в сто раз превышает количество клеток, полученных из аспирата костного мозга. Свищевой ход дебридируется, а внутреннее отверстие закрывается швами. В свищевой ход и вокруг него вводятся АСК, а для герметизации используется фибриновый клей. Первоначальный энтузиазм по поводу этой методики угас, когда результаты показали низкие показатели успешности в течение длительного периода времени.
Лазерное закрытие фистулы (FiLaC)
Впервые о лазерном лечении анальных свищей было сообщено в 2011 году. Преимущество этого метода заключается в разрушении эпителия, выстилающего анальный свищ, и одновременной облитерации его просвета. Это достигается за счет гомогенной энергии, подаваемой под углом 360 градусов лазерным зондом, который выводится на 1 см каждые 3 с до полного закрытия тракта. Напротив, использование простого каутеризатора не позволяет полностью удалить эпителий, сохранение которого является одним из основных факторов, препятствующих закрытию свища. Кроме того, уникальным преимуществом лазера является уменьшение размеров тракта. Большинство хирургов также закрывают внутреннее отверстие эндоректальным лоскутом или восьмерным швом. Сообщалось об успехах до 80%.
Установка сетонов при анальных свищах
Это самая старая методика хирургии анальных свищей, изначально описанная Гиппократом и основанная на введении в свищевой ход инородного материала (шелка, резиновых нитей и т.д.), который либо оставляют незавязанным (свободный сеттон), либо завязывают (режущий сеттон). Свободная установка предотвращает инфицирование и рецидив абсцесса, а также обеспечивает процесс заживления, что облегчает проведение второго этапа операции. Режущий шов основан на предположении, что при постепенном разрыве сфинктеров и образовании рубцовой ткани два разрезанных конца мышцы останутся прикрепленными. Частота рецидивов при операциях на анальных свищах с использованием режущего шва колеблется от 22 до 39%. В последнее время при некоторых модификациях техники использования режущего инструмента отмечается очень низкая частота рецидивов и отсутствие серьезных случаев недержания мочи.
Пробка для анального свища
Заглушка для анального свища получена из подслизистого слоя кишечника свиньи и вводится в анальный свищ с целью содействия заживлению тканей. Кроме того, этот материал очень устойчив к инфекциям. Отсутствие инфекции и щадящая дебридментация и очистка тракта являются ключевыми факторами успеха данного вида хирургического лечения анального свища. Одна из наиболее частых причин неудач связана с экструзией пробки, возможно, из-за неоптимальной фиксации материала in situ. Поэтому были предложены другие материалы, например, пробка GORE BioA®. Однако из-за низкого и непостоянного процента успеха (в среднем 50%) и высокой стоимости процедуры большинство хирургов отказались от использования метода заглушки.
VAAFT - видеоассистированное лечение анальных свищей
Впервые методика VAAFT была представлена в Италии в 2006 году. Фистулоскоп вводится через наружное отверстие и позволяет визуализировать основной тракт и все вторичные ветви. Для прижигания стенки фистулы вводится диатермический зонд. В то же время непрерывная ирригация раствором глицин-маннитола 1% поддерживает проходимость тракта, вымывает из него остатки пищи и является хорошим проводником энергии. В комплект также входит щетка, позволяющая удалять грануляционную ткань и обломки. Внутреннее свищевое отверстие закрывается лоскутом или с помощью сшивающего аппарата. Сообщалось об успешных результатах, превышающих 70%.
Фибриновый клей для лечения анальных свищей
Первые результаты введения фибринового клея в свищевой ход были многообещающими. Стимуляция фибробластов и плюрипотентных клеток должна была привести к закрытию анального свища. Однако была отмечена высокая частота рецидивов, особенно при длительном наблюдении. Жидкая консистенция клея может быть одной из причин невозможности заполнить тракт. Кроме того, в 3% случаев отмечается возможность инфицирования и образования вторичного тракта. Лучшие результаты были показаны при длине тракта > 4 см, возможно, из-за большей возможности удержания материала. Большинство хирургов отказались от использования фибринового клея в качестве единственного метода лечения анальных свищей. Тем не менее, фибриновый клей может быть дополнением к другим методикам, таким как VAAFT, благодаря присущей ему способности способствовать заживлению.
Процедура LIFT при анальных свищах
Лигирование межсфинктерного свищевого хода (LIFT) впервые было описано Rojanasakul в 2006 году. Методика включает в себя разрез в межсфинктерной борозде и диссекцию через межсфинктерное пространство до тех пор, пока не будет обнаружен свищевой ход. Введение в свищ мягкого катетера (мочеточникового катетера - личное предпочтение) позволяет легко идентифицировать тракт, который рассекается, разделяется и лигируется на этом уровне рассасывающимися швами. Подкожная часть тракта кюретируется и медленно заживает по мере прерывания связи с анальным каналом. Рана закрывается рассасывающимся материалом. Метаанализ (2015 г.) 24 исследований показал, что при проведении процедуры LIFT достигается до 76% заживления, частота недержания мочи составляет 0%, а количество осложнений - 5,5%. Выявлен более высокий риск рецидива у пациентов с ранее проведенными операциями по удалению свищей, что, вероятно, связано с наличием рубцовой ткани и невозможностью правильно идентифицировать свищевой ход. Лучшие результаты были отмечены у пациентов, которым перед операцией был установлен свободный сетон, что свидетельствует о том, что отсутствие инфекции является первостепенной задачей для достижения наилучших результатов. Описаны модификации методики с установкой биопротеза в межсфинктерное пространство в качестве барьера между двумя рассеченными концами свищевого хода.
Неотложная хирургия при анальных свищах
Анальный свищ может сопровождаться аноректальным абсцессом, который может потребовать хирургического дренирования. Разрез должен быть сделан близко к анальному краю, чтобы минимизировать длину тракта в случае образования свища. Сопутствующее наличие анального свища (30-70%) можно лечить установкой свободной трубки Сетона для предотвращения рецидива абсцесса. Однако, учитывая тот факт, что 50% анальных свищей в этой ситуации заживают спонтанно, установку сетона можно не проводить, понимая, что риск рецидива абсцесса будет выше. Очень низкий анальный свищ может быть вскрыт, но общее правило заключается в том, чтобы не выполнять фистулотомию при абсцессе, поскольку операционное поле инфицируется, а степень вовлечения анальных сфинктеров не может быть точно оценена из-за отека тканей. Обычно достаточно разреза и дренирования, а при наличии системных признаков инфекции или грубого целлюлита назначаются антибиотики.
Результаты после операции по удалению анального свища
Общий процент заживления анального свища при использовании новых малоинвазивных методик, позволяющих сохранить сфинктер, составляет около 70%. Это означает, что в 3 случаях из 10 лечение будет безуспешным и потребуется либо повторная попытка с использованием той же или другой сфинктеросохраняющей процедуры, либо более традиционные методы лечения. Процедура LIFT представляет собой хороший компромисс между новыми и старыми методиками с общим высоким процентом успеха. Если свищ интерсфинктерный или низкий транссфинктерный, затрагивающий <1/3 мышцы наружного сфинктера, то с незначительной вероятностью недержания мочи вполне можно смириться, учитывая высокие показатели заживления, приближающиеся к 100%. Если пациент ранее страдал нарушением континенции, то приоритетными становятся малоинвазивные методики, поскольку минимальное разделение анальных мышц вполне может ухудшить симптомы. Обязательным является полное и честное обсуждение с пациентом всех плюсов и минусов каждой процедуры и составление индивидуального плана лечения, который приведет к наилучшим результатам без ущерба для качества жизни.
Ищете врача по анальной фистуле в Дубае и Абу-Даби?
В настоящее время в Дубайском лондонском госпитале, госпитале Астер, Американском госпитале работает проктологическая служба не только по хирургии анальных свищей в Дубае и Абу-Даби, но и по многим другим заболеваниям. В настоящее время доктор Антонио Привитера предлагает бесплатную консультацию по лечению анальной фистулы в одной и той же больнице в Дубае и Абу-Даби.
