Ректальный пролапс
Что такое ректальный пролапс?
Ректальный пролапс - это выпячивание стенки прямой кишки за пределы ануса. При этом может быть затронута только часть стенки прямой кишки (слизистый пролапс) или все слои стенки кишки (полнослойный пролапс). Когда пролапс является только внутренним и не выходит за пределы ануса, его называют "внутренним пролапсом", который является частой причиной обструктивной дефекации.
Каковы причины ректального пролапса?
К формированию ректального пролапса предрасполагают анатомические аномалии: диастаз мышечной пластинки levator ani, глубокий ректо-вагинальный или ректо-везикальный мешок Дугласа, чрезмерно длинная сигмовидная кишка, слабый анальный сфинктерный комплекс, патусный анальный сфинктер, аномалии прикрепления прямой кишки к крестцу. Ректальным пролапсом страдает 0,5% населения, особенно женщины и пожилые люди. Частота встречаемости у женщин старше 50 лет в 6 раз выше, чем у мужчин. Хотя принято считать, что пролапс прямой кишки встречается у женщин с многоплодной беременностью, 1/3 женщин, страдающих этим заболеванием, являются нерожавшими. Интересно, что мужчины, по-видимому, страдают этим заболеванием в более молодом возрасте, чем женщины. К факторам риска также относятся психиатрический анамнез с использованием более одного лекарственного препарата, аутизм и нарушения развития.
Симптомы ректального пролапса
Несмотря на то, что пролапс прямой кишки является доброкачественным заболеванием, его симптомы могут существенно влиять на повседневную жизнь. К ним относятся боль, связанная с выпадением тканей, которые могут защемляться или ущемляться, ректальные выделения слизистого или кровянистого характера, недержание кала или запоры. Недержание кала отмечается у 50-75% пациентов и связано с пролапсом, оставляющим анус открытым; хроническим растяжением анальной мышцы, которое может привести к слабости и структурным аномалиям; постоянной активацией ректо-анального тормозного рефлекса; нейропатией срамного нерва, которая наблюдается в 50% случаев. Запоры отмечаются в 25-50% случаев. Это связано с блокированием ануса пролапсом, которое усугубляется напряжением и дисмоторикой тазового дна.
Диагностика ректального пролапса
Первоначальная оценка пациентов должна включать тщательный сбор анамнеза и обследование. Сопутствующее опущение других органов присутствует в трети случаев и также должно быть исследовано, так как может потребовать мультидисциплинарного подхода (выпадение влагалища и/или матки, симптомы мочеиспускания, такие как недержание мочи). Обследование обычно начинается в положении на левом боку, что может выявить болезненный задний проход, явныйвыступающий пролапс, опущение таза при натуживании и т. д. Анальное и ректальное исследование в клинике с помощью аноскопа и жесткого ректоскопа необходимо для исключения других заболеваний. Важно отличать полное выпадение прямой кишки, которое будет иметь концентрические складки, от выпадения прямой кишки слизистой оболочки, которое представляет собой радиальные инвагинации. Иногда пролапс не выявляется при клиническом осмотре, и в этих случаях важно попросить пациента напрячься в положении сидя или на корточках. В таких случаях может помочь клизма. Пациент может предоставить фотографические доказательства пролапса. Дефекография под флюороскопией или, лучше, МРТ-дефекография являются очень важными инструментами в диагностике выпадения прямой кишки и планировании хирургического лечения. В некоторых случаях может быть рассмотрена полная колоноскопия.
Консервативное лечение ректального пролапса
Несмотря на то, что единственным методом лечения выпадения прямой кишки является хирургическое вмешательство, некоторые симптомы можно облегчить с помощью медикаментозной терапии и изменения поведения. Модификация диеты и использование пищевых добавок или слабительных средств могут быть полезными у пациентов с запорами. Лекарства, препятствующие моторике, могут быть полезны в случаях недержания кала. Пациентам, которые подходят для операции, следует рекомендовать пройти хирургическое лечение, чтобы избежать возможного риска ущемления/удушения, необратимого недержания кала и более высокого риска рецидива после операции, особенно при отсутствии лечения в течение > 4 лет.
Лечение пролапса тазовых органов и пролабирующей матки
Пролапс тазовых органов (ПТО) — это опущение органов таза из их нормального положения, вызванное потерей структурной поддержки. Это может привести к выпадению матки, выпадению влагалища, выпадению мочевого пузыря, выпадению уретры и выпадению прямой кишки. При выпадении матки и влагалища вовлекаются матка, шейка матки и верхняя часть влагалища. Нарушение опорной системы органов малого таза является основным патофизиологическим механизмом формирования пролапса. Мышцы, связки и мягкие ткани могут быть повреждены, растянуты или ослаблены с возрастом. Факторы риска включают беременность с вагинальными родами, гистерэктомию, операции на органах малого таза, менопаузу, ожирение, хронические запоры, повторный подъем тяжестей, генетическую предрасположенность и заболевания соединительной ткани.
Симптомы пролапса тазовых органов включают тазовый дискомфорт, выпячивание органов через вход во влагалище, недержание мочи и сексуальные трудности. В случае выпадения матки тяжесть симптомов обычно связана с стадиями выпадения матки: стадия 1: опущение матки достигает верхней трети влагалища; Стадия 2: выпадение шейки матки достигает входа в отверстие; 3 стадия – матка выпячивается из влагалища.
Лечение опущения матки обычно не требуется при более легких формах заболевания. При лечении выпадения матки можно использовать несколько нехирургических методов. К ним относятся: упражнения для мышц тазового дна, снижение веса, отказ от поднятия тяжестей, лечение гормонами (эстрогенами) или ношение пессария. В тяжелых случаях или при неспособности контролировать симптомы – лечение опущения матки – хирургическим путем. Основные хирургические варианты включают гистерэктомию с сакрокольпопексией, гистеропексию и манчестерскую операцию.
Хирургия ректального пролапса
Описано несколько методов хирургического лечения выпадения прямой кишки. Анальное окружение, процедура Делорме (резекция слизистой оболочки и пликация мышц), процедура Альтемайера (промежностная проктосигмоидэктомия), трансанальная резекция прямой кишки с помощью скоб -STARR, шовная ректопексия, резекционная ректопексия, передняя/вентральная или задняя ректопексия с сеткой и т. д. Абдоминальные доступы могут выполняться с минимально инвазивной хирургией (лапароскопической или роботизированной), что сокращает пребывание в больнице и позволяет быстро вернуться к нормальной деятельности. Важно адаптировать лечение к конкретному пациенту и обсудить плюсы и минусы каждой процедуры. Выделяют две основные группы хирургических доступов: абдоминальные и промежностные. Хотя традиционно считалось, что абдоминальные операции имеют более высокий уровень успеха, в последнее время это ставится под сомнение, поскольку результаты кажутся схожими.
Задняя ректопексия
Мобилизация прямой кишки в заднем направлении до тазового дна и подшивание прямой кишки нерассасывающимися материалами к крестцовому мысу - два важных этапа этой операции. Было показано, что добавление сетки не снижает частоту рецидивов и увеличивает частоту осложнений. По имеющимся данным, эта методика, особенно в сочетании с разделением латеральных ножек прямой кишки, усугубляет запоры. Поэтому пациентам, жалующимся на предоперационные запоры, рекомендуется одновременно выполнять резекцию сигмовидной кишки.
Передняя (вентральная) ректопексия
Вентральная ректопексия с использованием сетки приобрела популярность в последние несколько лет, особенно у пациентов с предсуществующими запорами и энтероцеле. При этом избегают заднего рассечения прямой кишки, которое, как считается, может усугубить запор из-за нарушения вегетативной иннервации. Прямая кишка освобождается в переднем направлении от влагалища или простаты до тела промежности. Сетка подшивается к передней стенке прямой кишки и крестцовому мысу, тем самым подвешивая прямую кишку. Доказано, что вентральная ректопексия улучшает состояние при запорах. Частота рецидивов составляет <10%.
Процедура Делорма
В случае короткого выпадения прямой кишки (<5 см) может быть выполнена резекция слизистой оболочки. Выпадение полностью вытягивают и выполняют круговой разрез на 2 см выше зубчатой линии. Слизистую оболочку осторожно отделяют от мышечного слоя по всей длине пролапса. Ряд рассасывающихся швов используется для сгибания мышц стенки кишечника и, наконец, слизистая оболочка сближается узловыми швами. Сообщалось о рецидивах 10-15%. Недавние рандомизированные исследования показали, что результаты этой процедуры сопоставимы с другими промежностными или абдоминальными доступами.
Процедура Альтмайера
Перианальная проктосигмоидэктомия включает трансанальную резекцию с колоанальным анастомозом. Осложнения ниже, а пребывание в больнице короче по сравнению с абдоминальной хирургией. Однако сообщается о высокой частоте рецидивов до 30%. Добавление кератопластики, по-видимому, снижает частоту рецидивов до <10 %. модификация метода, о которой сообщил профессор Антонио Привитера, – это добавление лапароскопии, чтобы убедиться, что лишняя кишка полностью удалена.
Трансанальная резекция выпадения прямой кишки с использованием сшивающего устройства безопасна и эффективна при низкой частоте рецидивов. Использование степлеров до 36 мм облегчило процедуру. Используется кисетный или парашютный метод и выполняется полная циркулярная резекция на всю толщину. Очень важно закрепить швами любые точки кровотечения в линии скобок. Особое внимание следует уделять женщинам, чтобы не задеть стенку влагалища на этапе сшивания. Использование вагинального ретрактора, подъем стенки влагалища в некоторых случаях, перпендикулярное введение устройства являются важными шагами, позволяющими избежать осложнений ректовагинального свища.
Хирургия пролапса прямой кишки в Дубае и Абу-Даби
Большинство хирургов проводят лечение выпадения прямой кишки в Дубае и Абу-Даби. Существует несколько методов лечения выпадения прямой кишки. и процедура должна выполняться колоректальными хирургами , которые могут наилучшим образом адаптировать лечение к каждому пациенту. Необходимо тщательное понимание тазового дна, а иногда необходим междисциплинарный подход с участием урологов и гинекологов. Лучшую операцию по удалению пролапса прямой кишки в Дубае и Абу-Даби выполняют колоректальные хирурги, прошедшие стажировку и имеющие многолетний опыт практической работы в этой области.
Ищете лечение выпадения прямой кишки в Дубае и Абу-Даби?
В настоящее время в Дубайском лондонском госпитале, госпитале Астер, Американском госпитале работает проктологическая служба не только по лечению выпадения прямой кишки в Дубае и Абу-Даби, но и по многим другим заболеваниям. В настоящее время доктор Антонио Привитера предлагает бесплатную консультацию по лечению выпадения прямой кишки в одной и той же больнице в Дубае и Абу-Даби.
